Grotere letters
Mijn momenz
Zoeken
Search
Menu
Inwoner
Wijzer in eigen huis
Wijzer in gezondheid
— Blijf Gaan en Staan!
Wijzer in mantelzorgen
Wijzer in Nederland
Wijzer in vrijwillige inzet
Shop
Vrijwilliger
Vrijwilligerswerk bij MOmenz
Vrijwilligers vacatures
Sociale veiligheid
Professional
Doorverwijzen
Nieuws | professional
Wijzer in eigen huis
Wijzer in gezondheid
— Valpreventie
Wijzer in mantelzorgen
Wijzer in Nederland
Welzijn op Recept
Agenda
Nieuws
Nieuws | inwoner
Nieuws | professional
Over ons
Missie en Visie
Raad van Toezicht
Medewerkers
Werken bij
Vrijwilliger
Vrijwilligers vacatures
Jaarverslag
Contact
Menu
Home
Inwoner
Wijzer in eigen huis
Wijzer in gezondheid
Wijzer in mantelzorgen
Wijzer in Nederland
Wijzer in vrijwillige inzet
Shop
Vrijwilliger
Vrijwilligerswerk bij MOmenz
Vrijwilligers vacatures
Professional
Doorverwijzen
Nieuws | professional
Wijzer in eigen huis
Wijzer in gezondheid
Wijzer in mantelzorgen
Wijzer in Nederland
Welzijn op Recept
Agenda
Nieuws
Nieuws | inwoner
Nieuws | professional
Over ons
Missie en Visie
Raad van Toezicht
Medewerkers
Werken bij
Vrijwilliger
Vrijwilligers vacatures
Jaarverslag
Contact
Search
Search
Search
Search
Inschrijven
Mantelzorgcompliment
Om het compliment te kunnen bezorgen hebben we tenminste je naam en adresgegevens nodig en moeten we weten hoe lang en hoeveel uur per week je mantelzorg verleent. De overige vragen gebruiken we voor onderzoek naar hoe we mantelzorgers binnen de gemeente Stichtse Vecht beter kunnen ondersteunen. Gegevens worden na het geven van toestemming met de gemeente gedeeld.
LET OP: we kunnen het compliment alleen bezorgen als we volledige en juiste gegevens ontvangen.
Persoonlijke gegevens
Geslacht
(Vereist)
Mevr
Dhr
X
Zeg ik liever niet
Je naam
(Vereist)
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
LET OP: is je naam juist? Bij een onjuiste naam kunnen wij het compliment niet bezorgen.
Adres
(Vereist)
Straat
Huisnummer
Plaats
Postcode
LET OP: is je adres juist? Bij een onjuist adres kunnen wij het compliment niet bezorgen.
Geboortedatum
(Vereist)
DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer
(Vereist)
LET OP: Telefoonnummer invullen zonder streepje.
E-mailadres
(Vereist)
E-mailadres
Bevestigen E-mailadres
Zorgontvanger
Voor wie zorg je?
(Vereist)
Partner
Ouder(s)
Kind(eren)
Ander familielid
Vriend(in)/Buur
Zeg ik liever niet
Hoeveel uur per week verzorg je diegene?
(Vereist)
Minder dan 8 uur
8 tot 16 uur
16 tot 24 uur
24 tot 32 uur
Meer dan 32 uur
Hoe lang verzorg je diegene?
(Vereist)
Korter dan 3 maanden
3 tot 6 maanden
6 tot 12 maanden
Langer dan een jaar
Langer dan 2 jaar
Leeftijd van de zorgontvanger?
(Vereist)
0-12 jaar
13-18 jaar
19-40 jaar
41-65 jaar
65+ jaar
Zeg ik liever niet
Wat is het ziektebeeld van de zorgontvanger?
(Vereist)
Dementie
Chronische ziekte
Niet-aangeboren hersenletsel
Psychische klachten
Verslaving
Verstandelijke beperking
Zeg ik liever niet
Anders, namelijk..
Anders, namelijk..
Werk of studie
Wat doe je naast de zorgtaak?
(Vereist)
Werk
Studie
Vrijwilligerswerk
Zeg ik liever niet
Andere vrijetijdsbesteding, namelijk..
Anders namelijk..
Behoefte mantelzorger
Heb je behoefte aan ondersteuning vanuit MOmenz?
(Vereist)
Ja informatie en advies
Ja, contact met andere mantelzorgers
Nee
Anders namelijk..
Anders namelijk..
Mogen we contact met je opnemen?
Ja
Nee
Wil je op de hoogte gehouden worden van de activiteiten van MOmenz?
(Vereist)
Ja
Ontvang de nieuwsbrief al
Nee
MOmenz biedt onafhankelijke informatie, ondersteuning en advies. Naast individuele ondersteuning worden er informatiebijeenkomsten, contactmomenten met bijvoorbeeld andere mantelzorgers en cursussen aangeboden.
Waar heb je gezien dat jij je kan aanmelden voor het mantelzorgcompliment?
(Vereist)
Instemming met het privacybeleid van MOmenz en het delen van Naam-, Adres- en Woonplaatsgegevens
(Vereist)
Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid en mijn NAW-gegevens mogen met de gemeente gedeeld worden om het mantelzorgcompliment te ontvangen.
https://momenz.nl/privacybeleid
De gemeente Stichtse Vecht werkt aan een mantelzorgonderzoek om mantelzorgers beter te ondersteunen. Hiervoor willen we graag jouw overige gegevens anoniem gebruiken en je mogelijk benaderen voor verdiepende vragen.
(Vereist)
Ja, overige gegevens mogen geanonimiseerd met de gemeente gedeeld worden voor het mantelzorgonderzoek
Ja, er mag contact worden opgenomen voor verdiepende vragen in een persoonlijk gesprek
Ja, er mag contact worden opgenomen voor verdiepende vragen in groepsvorm
Nee, overige gegevens mogen niet geanonimiseerd met de gemeente gedeeld worden voor het mantelzorgonderzoek
To top